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| 本文作者： 木子 | 2021-02-20 09:56 |
2020年，對(duì)平安醫(yī)保科技來說，無疑是一個(gè)重要的年份。
這一年，平安醫(yī)?？萍荚谌珖t(yī)保省平臺(tái)信息化領(lǐng)域中成功占據(jù)市場領(lǐng)先地位。截至目前，已累計(jì)中標(biāo)15個(gè)省醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)工程項(xiàng)目。
當(dāng)然，在這15個(gè)省平臺(tái)項(xiàng)目之前，讓業(yè)內(nèi)看到平安醫(yī)?？萍紝?shí)力的，是其進(jìn)入國家醫(yī)保局項(xiàng)目，成為平臺(tái)第七包（宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)、運(yùn)行監(jiān)測子系統(tǒng)）承建方。
作為醫(yī)保信息化領(lǐng)域的“新人”，平安醫(yī)保科技為何能從“鯰魚”變成“大玩家”？其在技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)方面的積累起到了不可忽視的作用。
“進(jìn)入國家醫(yī)保局項(xiàng)目，成為平臺(tái)第七包承建方”，無疑是對(duì)平安醫(yī)?？萍荚卺t(yī)保領(lǐng)域最大的認(rèn)可。
醫(yī)保作為牽動(dòng)國民的重大實(shí)事項(xiàng)目，對(duì)于技術(shù)服務(wù)方，從來有著極為嚴(yán)格的“準(zhǔn)入”門檻。以往，為醫(yī)保提供技術(shù)支持的主力是過去中國的13家金保系統(tǒng)廠商。
但近年，醫(yī)保局的項(xiàng)目中標(biāo)企業(yè)卻呈現(xiàn)了新格局。傳統(tǒng)的金保系統(tǒng)廠商固然繼續(xù)中標(biāo)，但是只有4家（東軟集團(tuán)、久遠(yuǎn)銀海、創(chuàng)智和宇、易聯(lián)眾）；純粹的醫(yī)療IT頭部公司成為了一股新勢(shì)力，包括東華、衛(wèi)寧等；而平安醫(yī)?？萍迹瑒t是這一領(lǐng)域的“黑馬”。
作為一家脫胎于中國平安集團(tuán)的醫(yī)療健康技術(shù)領(lǐng)域的獨(dú)角獸，平安醫(yī)?？萍疾坏珰⑷肓酸t(yī)保這盤大棋局，而且拿下了宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)、運(yùn)行監(jiān)測子系統(tǒng)這兩個(gè)極具含金量的子系統(tǒng)。
需知，這兩個(gè)系統(tǒng)相當(dāng)于整個(gè)工程的“中樞大腦”，是數(shù)據(jù)匯總和數(shù)據(jù)分析中心，也是智能輸出窗口。
其中，宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)可以借助大數(shù)據(jù)技術(shù)和精算技術(shù)，幫助醫(yī)保管理者動(dòng)態(tài)化掌握全國各地醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況，研判內(nèi)外部環(huán)境變化對(duì)政策的影響，挖掘內(nèi)在規(guī)律，提前預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)保管理者持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保資源配置、完善醫(yī)療保障體系提供決策支持。
平安醫(yī)?？萍寄軌蚰孟逻@兩個(gè)子系統(tǒng)，足見國家醫(yī)保局對(duì)平安醫(yī)保科技的認(rèn)可。
2018年，國家醫(yī)療保障局從原來的社保局中分離出來，成為單獨(dú)部門。國家醫(yī)療保障局單獨(dú)成立后做的第一件事情，就是重建醫(yī)療保障體系的信息系統(tǒng)。
△圖片來自視覺中國
重建信息系統(tǒng)，本質(zhì)上是為了進(jìn)一步推進(jìn)國家醫(yī)保系統(tǒng)推進(jìn)許久的目標(biāo)：醫(yī)?；鸬木?xì)化管理。
早在2012年，人力資源與社會(huì)保障部首次提出“開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制”，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過快增長的趨勢(shì)。此后幾年，控費(fèi)成為醫(yī)療行業(yè)的主要關(guān)鍵詞。
而伴隨整個(gè)社會(huì)管理的日益精細(xì)化，無論是國家醫(yī)保局，還是各個(gè)省市的醫(yī)保局，一套強(qiáng)大的信息系統(tǒng)，就成為了智慧醫(yī)保的核心。
AI，我想你或許已經(jīng)想到了“人工智能”這個(gè)炙手可熱的新技術(shù)，并期待它在醫(yī)保控費(fèi)領(lǐng)域發(fā)揮巨大的作用。
是的，智慧醫(yī)保，要靠AI。但是，要用好AI，難度也極大。
相比常見的應(yīng)用場景，醫(yī)保領(lǐng)域的人工智能模型最大的一個(gè)挑戰(zhàn)就是“數(shù)據(jù)孤島”。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在共享數(shù)據(jù)有限的情況，出于數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)隱私保護(hù)等原因，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能對(duì)外提供部分?jǐn)?shù)據(jù)供 AI 算法使用。再加上中國地域大，算法模型在不同地域應(yīng)用也存在自適應(yīng)安裝使用等問題。傳統(tǒng)通過大量數(shù)據(jù)打標(biāo)來進(jìn)行深度學(xué)習(xí)的方法，并不勝任，業(yè)內(nèi)也沒有成熟的算法可供借鑒。
但這樣的難度，反而成就了平安醫(yī)?？萍肌?/p>
一方面，平安集團(tuán)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域擁有多年經(jīng)驗(yàn)，可為醫(yī)?；鸸芾砉I(yè)知識(shí)的輔助，這是傳統(tǒng)的IT廠商難以企及的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)；另一方面，平安集團(tuán)常年注重科技投入，數(shù)年下來百億級(jí)的投入，使得平安集團(tuán)包括平安醫(yī)保科技有著不亞于互聯(lián)網(wǎng)巨頭的專利儲(chǔ)備和技術(shù)人才。
日前，國促會(huì)數(shù)字科技發(fā)展工作委員會(huì)（下稱“國促會(huì)數(shù)科委”）與零壹財(cái)經(jīng)聯(lián)合發(fā)布《2018-2020年全球數(shù)字醫(yī)療專利TOP100》，2018-2020年間，全球數(shù)字醫(yī)療專利申請(qǐng)數(shù)量最多的3個(gè)國家分別是中國（2.31萬件）、美國（0.91萬件）和日本（0.27萬件），排名前三的企業(yè)分別是平安集團(tuán)（1074件）、飛利浦（1021件）、強(qiáng)生公司（535件），平安集團(tuán)以1074件專利位居全球第一。
正是這樣的技術(shù)底蘊(yùn)，幫助平安醫(yī)保科技能夠勝任一套全新針對(duì)醫(yī)保需求的全新算法的研發(fā)。
事實(shí)上，平安醫(yī)保科技此后在試點(diǎn)省市推廣應(yīng)用的大數(shù)據(jù) AI 風(fēng)控系統(tǒng)，就內(nèi)置了半監(jiān)督學(xué)習(xí)算法，通過聯(lián)通數(shù)據(jù)，可以更精準(zhǔn)、更全面地管控醫(yī)保支出。同時(shí)，基于聯(lián)邦學(xué)習(xí)算法解決各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)孤島，算法模型需要自適應(yīng)的問題。
平安醫(yī)?？萍即髷?shù)據(jù) AI 風(fēng)控系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)在全國多個(gè)省 / 市的落地應(yīng)用，為各省 / 市醫(yī)保局提供醫(yī)保風(fēng)控的大數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理、分析和服務(wù)的整體解決方案。
當(dāng)然，平安醫(yī)?？萍纪ㄟ^技術(shù)能夠賦能的，不僅僅是精細(xì)化醫(yī)?；鸸芾?，還包含更多決策支持。
平安醫(yī)?？萍际紫瘮?shù)據(jù)總監(jiān)吳東輝指出，平安醫(yī)?？萍嫉南到y(tǒng)可以通過對(duì)不同的醫(yī)保政策和待遇，在不同的疾病人口上產(chǎn)生的差異化，來分析待遇保障水平和實(shí)際使用，對(duì)病人健康狀況、治療效果進(jìn)行分析比對(duì)和建立模型。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)保政策的調(diào)整。比如根據(jù)發(fā)生的問題提出建議，比如門辦政策、門診政策、藥品目錄、特藥調(diào)整等等。
在過去幾年時(shí)間里，平安醫(yī)?？萍嫉摹凹夹g(shù)含量”，不但得到各地醫(yī)保系統(tǒng)的認(rèn)可。而與此同時(shí)，平安醫(yī)?？萍疾粩嘣诟黜?xiàng)大賽評(píng)選中斬獲好名次，也進(jìn)一步堅(jiān)定了合作方的信心。
2020年，平安醫(yī)?？萍汲掷m(xù)蓄勢(shì)發(fā)力，技術(shù)頻獲肯定，比如獲得北京數(shù)智醫(yī)保創(chuàng)新賽“醫(yī)保宏觀決策支持”賽題組冠軍、2020“醫(yī)健AI漂亮50”總決賽三等獎(jiǎng)等。
截至2020年11月底，平安醫(yī)?？萍家牙塾?jì)申請(qǐng)各領(lǐng)域?qū)＠?20余件。通過包括AI、區(qū)塊鏈在內(nèi)的基礎(chǔ)技術(shù)創(chuàng)新，以及運(yùn)營醫(yī)保數(shù)據(jù)中臺(tái)DaaS、智能醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)碼平臺(tái)和智能AI算法平臺(tái)等在內(nèi)的數(shù)據(jù)處理技術(shù)，平安醫(yī)?？萍家褜?shí)現(xiàn)涵蓋智慧醫(yī)保、智能疾病預(yù)測、智能影像篩查、智能輔助診療、智能醫(yī)療智控和智能隨訪患者等在內(nèi)的科技應(yīng)用創(chuàng)新和數(shù)據(jù)智能應(yīng)用。
為國家到各省市的醫(yī)保系統(tǒng)提供服務(wù)，是平安醫(yī)?？萍颊鞒痰牡谝徊?。
畢竟，在整個(gè)平安集團(tuán)醫(yī)療生態(tài)圈的版圖中，平安醫(yī)?？萍技缲?fù)著從支付領(lǐng)域切入智慧醫(yī)療的重任——而這也是平安相比許多純粹主攻C端用戶的醫(yī)療服務(wù)商最大的區(qū)別。
醫(yī)保，只是平安醫(yī)?？萍颊鞒痰牡谝徊?，以此為基點(diǎn)，進(jìn)一步向醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥管理延伸，并進(jìn)行服務(wù)賦能則是平安醫(yī)保科技未來重要的發(fā)展方向。
而疾病診斷相關(guān)分組（DRG），或許將是平安醫(yī)保科技未來數(shù)年重要的賦能對(duì)象和業(yè)務(wù)增長點(diǎn)。
2019年6月國家醫(yī)療保障局聯(lián)合四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定北京、上海等30個(gè)城市為DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市。2020年11月國家醫(yī)療保障局再次印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，同時(shí)提出，用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)按分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。
而DIP，DRG等支付工具帶來的支付模式改革，對(duì)于各地醫(yī)保系統(tǒng)、衛(wèi)健委和醫(yī)院挑戰(zhàn)巨大。
北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長助理、衛(wèi)生政策與管理系副主任簡偉研指出預(yù)支付工具有著巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)：“如果病人在出院時(shí)完成費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)院需要在短時(shí)間內(nèi)將病人的信息進(jìn)行收集和整理，這對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行信息系統(tǒng)無疑是巨大的挑戰(zhàn)?！?/p>
而目前，我國許多醫(yī)院都面臨嚴(yán)重的“信息孤島”問題，無論DRG還是DIP均高度依賴信息化建設(shè)，故而醫(yī)院內(nèi)部管理流程面臨變革、信息系統(tǒng)需要全面升級(jí)和改造，各部門的工作模式也會(huì)發(fā)生相應(yīng)轉(zhuǎn)變。
挑戰(zhàn)，對(duì)于平安醫(yī)?？萍甲匀灰馕吨鴻C(jī)遇。
平安醫(yī)?？萍甲匝虚_發(fā)了面向醫(yī)保局的綜合支付管理平臺(tái)和基于DRG/DIP的醫(yī)院綜合管理平臺(tái)，背后依靠的是智能編碼引擎、NLP和醫(yī)學(xué)圖譜等AI技術(shù)。局院兩個(gè)平臺(tái)的聯(lián)動(dòng)構(gòu)建了城市級(jí)病案質(zhì)控全閉環(huán)管理體系、可標(biāo)化可對(duì)比的績效評(píng)價(jià)體系和可追蹤可預(yù)警的費(fèi)用監(jiān)測體系。
2020年，常州醫(yī)保局DRG項(xiàng)目啟動(dòng)試運(yùn)行，經(jīng)過一年的模擬結(jié)算，常州市整體入組率從模擬支付開始初期的60%左右提升至十二月的99.1%，病案質(zhì)量顯著提高。同時(shí)，平均住院日下降、次均住院費(fèi)用增速放緩，收治病人復(fù)雜程度提升明顯，醫(yī)療服務(wù)效率、服務(wù)能力均得到提高。最重要的是，DRG支付改革的落地加強(qiáng)了醫(yī)院對(duì)成本和醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)控意識(shí)，引導(dǎo)明確自身優(yōu)勢(shì)學(xué)科，在有效促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理分配的同時(shí)，幫助醫(yī)院加速從“以醫(yī)療為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變。
通過在常州這個(gè)“根據(jù)地”的深耕，平安醫(yī)保綜合支付管理平臺(tái)已具備應(yīng)對(duì)DRG、DIP兩種核心支付工具的順利落地能力外，更在各DRG、DIP試點(diǎn)地區(qū)項(xiàng)目歷經(jīng)反復(fù)打磨，構(gòu)成了以支付、監(jiān)管、評(píng)價(jià)三駕馬車，三位一體驅(qū)動(dòng)支付模式改革的基本體系。在支付端板塊，平安基于國家醫(yī)保方案推出的DRG及DIP分組器，將國家版分組器進(jìn)一步本地化，保障項(xiàng)目落地的支付效率與精度，更具備支持各地區(qū)醫(yī)保局逐漸對(duì)日間手術(shù)、門診放化療等次級(jí)支付工具探討的需求的能力。而在監(jiān)管板塊，通過知識(shí)庫+數(shù)據(jù)模型的合理運(yùn)用，提出了極具先進(jìn)性與實(shí)用性的監(jiān)管產(chǎn)品體系，完美覆蓋DRG、DIP、抑或未來更多支付方式的監(jiān)管， 并在業(yè)界首先提出對(duì)新支付模式下審核準(zhǔn)確性的極致要求。在評(píng)價(jià)板塊，由支付、監(jiān)管端提供的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，擴(kuò)展多維度的指標(biāo)，并可結(jié)合醫(yī)保實(shí)際管理需求制定評(píng)價(jià)體系。
如前所述，綜合支付管理平臺(tái)通過對(duì)產(chǎn)品的錘煉，已在如常州，吉安，聊城，本溪，鞍山等DRG各級(jí)試點(diǎn)地區(qū)，濰坊、常德等DIP各級(jí)試點(diǎn)地區(qū)逐漸落地。
東北證券曾做過一個(gè)測算：各醫(yī)院安裝“按病種付費(fèi)”的控費(fèi)系統(tǒng)，總的市場空間在百億級(jí)；僅僅是醫(yī)保局這一側(cè)，每年的服務(wù)費(fèi)規(guī)模也能達(dá)到十億級(jí)。
對(duì)于平安醫(yī)?？萍级?，無論DRG還是DIP，無疑都是一個(gè)巨大的機(jī)遇，但絕不是深耕醫(yī)療科技領(lǐng)域的最后的機(jī)遇。
對(duì)于未來，平安醫(yī)?？萍级麻L兼CEO方蔚豪有這樣的前瞻：就智慧醫(yī)保，在提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平的同時(shí)，全面提升醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)和便利性；增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，并保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)改革，無疑是更大的一盤棋局，這才是平安醫(yī)?？萍嫉男浅酱蠛?。
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